Kamis, 24 Desember 2009

KOMPLIKASI POST PARTUM

A. PENGERTIAN

Perdarahan postpartum adalah perdarahan lebih dari 500-600 ml selama 24 jam setelah anak lahir. Termasuk perdarahan karena retensio plasenta Perdarahan pascapartum adalah perdarahan pervaginam yang melebihi 500 ml setelah bersalin ( Acuhan Nasional, buku ajar maternal dan neonatal, 2002 ).
Perdarahan post partum adalah perdarahan dalam kala IV lebih dari 500-600 cc dalam 24 jam setelah anak dan plasenta lahir (Prof. Dr. Rustam Mochtar, MPH, 1998).
Haemoragic Post Partum (HPP) adalah hilangnya darah lebih dari 500 ml dalam 24 jam pertama setelah lahirnya bayi (Williams, 1998).
HPP biasanya kehilangan darah lebih dari 500 ml selama atau setelah kelahiran (Marylin E Dongoes, 2001)

B. ETIOLOGI

Penyebab umum perdarahan postpartum adalah:

1. Atonia Uteri
2. Retensi Plasenta
3. Sisa Plasenta dan selaput ketuban

  • Pelekatan yang abnormal (plasaenta akreta dan perkreta)
  • Tidak ada kelainan perlekatan (plasenta seccenturia)

4. Trauma jalan lahir

  • Episiotomi yang lebar
  • Lacerasi perineum, vagina, serviks, forniks dan rahim
  • Rupture uteri

5. Penyakit darah Kelainan pembekuan darah misalnya afibrinogenemia / hipofibrinogenemia Tanda yang sering dijumpai :

  • Perdarahan yang banyak
  • Solusio plasenta
  • Kematian janin yang lama dalam kandungan
  • Pre eklampsia dan eklampsia
  • Infeksi, hepatitis dan syok septik.

6. Hematoma
7. Inversi Uterus
8. Subinvolusi Uterus


C. MANIFESTASI KLINIS

Gejala Klinis umum yang terjadi adalah kehilangan darah dalam jumlah yang banyak (> 500 ml), nadi lemah, pucat, lochea berwarna merah, haus, pusing, gelisah, letih, dan dapat terjadi syok hipovolemik, tekanan darah rendah, ekstremitas dingin, mual.
Gejala Klinis berdasarkan penyebab:

  1. Atonia Uteri
    Gejala yang selalu ada:
    Uterus tidak berkontraksi dan lembek dan perdarahan segera setelah anak lahir (perarahan postpartum primer).
    Gejala yang kadang-kadang timbul:
    Syok (tekanan darah rendah, denyut nadi cepat dan kecil, ekstremitas dingin, gelisah, mual dan lain-lain).
  2. Robekan jalan lahir
    Gejala yang selalu ada:
    Perdarahan segera, darah segar mengalir segera setelah bayi lahir, kontraksi uterus baik, plasenta baik.
    Gejala yang kadang-kadang timbul:
    Pucat, lemah, menggigil.
  3. Retensio plasenta
    Gejala yang selalu ada:
    Plasenta belum lahir setelah 30 menit, perdarahan segera, kontraksi uterus baik
    Gejala yang kadang-kadang timbul:
    Tali pusat putus akibat traksi berlebihan, inversi uteri akibat tarikan, perdarahan lanjutan
  4. Tertinggalnya plasenta (sisa plasenta)
    Gejala yang selalu ada :
    Plasenta atau sebagian selaput (mengandung pembuluh darah ) tidak lengkap dan perdarahan segera.
    Gejala yang kadang-kadang timbul:
    Uterus berkontraksi baik tetapi tinggi fundus tidak berkurang.
  5. Inversio uterus
    Gejala yang selalu ada:
    Uterus tidak teraba, lumen vagina terisi massa, tampak tali pusat (jika plasenta belum lahir), perdarahan segera, dan nyeri sedikit atau berat.
    Gejala yang kadang-kadang timbul :
    Syok neurogenik dan pucat
D. PATOFISIOLOGI

Dalam persalinan pembuluh darah yang ada di uterus melebar untuk meningkatkan sirkulasi ke sana, atoni uteri dan subinvolusi uterus menyebabkan kontraksi uterus menurun sehingga pembuluh darah-pembuluh darah yang melebar tadi tidak menutup sempurna sehingga perdarahan terjadi terus menerus. Trauma jalan lahir seperti epiostomi yang lebar, laserasi perineum, dan rupture uteri juga menyebabkan perdarahan karena terbukanya pembuluh darah, penyakit darah pada ibu; misalnya afibrinogemia atau hipofibrinogemia karena tidak ada atau kurangnya fibrin untuk membantu proses pembekuan darah juga merupakan penyebab dari perdarahan postpartum. Perdarahan yang sulit dihentikan bisa mendorong pada keadaan shock hemoragik.

E. KLASIFIKASI POST PARTUM

Perdarahan Post partum diklasifikasikan menjadi 2, yaitu:
1. Early Postpartum :
Terjadi 24 jam pertama setelah bayi lahir.
2. Late Postpartum :
Terjadi lebih dari 24 jam pertama setelah bayi lahir


F. FAKTOR YANG DIPERHATIKAN DALAM MENOLONG KOMPLIKASI POST PARTUM DENGAN PERDARAHAN

Tiga hal yang harus diperhatikan dalam menolong persalinan dengan komplikasi perdarahan post partum :
1. Menghentikan perdarahan.
2. Mencegah timbulnya syok.
3. Mengganti darah yang hilang.

G. FAKTOR RESIKO TIMBULNYA PERDARAHAN POST PARTUM

Hal-hal yang dicurigai akan menimbulkan perdarahan pasca persalinan,yaitu riwayat persalinan yang kurang baik, misalnya:

  1. Riwayat perdarahan pada persalinan yang terdahulu.
  2. Grande multipara (lebih dari empat anak).
  3. Jarak kehamilan yang dekat (kurang dari dua tahun).
  4. Bekas operasi Caesar.
  5. Pernah abortus (keguguran) sebelumnya.
  6. Hasil pemeriksaan waktu bersalin, misalnya:
    • Persalinan/kala II yang terlalu cepat, sebagai contoh setelah ekstraksi vakum, forsep.
    • Uterus terlalu teregang, misalnya pada hidramnion, kehamilan kembar, anak besar.
    • Uterus yang kelelahan, persalinan lama.
    • Uterus yang lembek akibat narkosa.
    • Inversi uteri primer dan sekunder.
H. MACAM PERDARAHAN POST PARTUM BERDASAR PENYEBAB
  1. Perdarahan Postpartum akibat Atonia Uteri
    Perdarahan postpartum dapat terjadi karena terlepasnya sebagian plasenta dari rahim dan sebagian lagi belum; karena perlukaan pada jalan lahir atau karena atonia uteri. Atoni uteri merupakan sebab terpenting perdarahan postpartum. Atonia uteri dapat terjadi karena proses persalinan yang lama; pembesaran rahim yang berlebihan pada waktu hamil seperti pada hamil kembar atau janin besar; persalinan yang sering (multiparitas) atau anestesi yang dalam. Atonia uteri juga dapat terjadi bila ada usaha mengeluarkan plasenta dengan memijat dan mendorong rahim ke bawah sementara plasenta belum lepas dari rahim. Perdarahan yang banyak dalam waktu pendek dapat segera diketahui. Tapi bila perdarahan sedikit dalam waktu lama tanpa disadari penderita telah kehilangan banyak darah sebelum tampak pucat dan gejala lainnya. Pada perdarahan karena atonia uteri, rahim membesar dan lembek.
    Terapi terbaik adalah pencegahan. Anemia pada kehamilan harus diobati karena perdarahan yang normal pun dapat membahayakan seorang ibu yang telah mengalami anemia. Bila sebelumnya pernah mengalami perdarahan postpartum, persalinan berikutnya harus di rumah sakit. Pada persalinan yang lama diupayakan agar jangan sampai terlalu lelah. Rahim jangan dipijat dan didorong ke bawah sebelum plasenta lepas dari dinding rahim.
    Pada perdarahan yang timbul setelah janin lahir dilakukan upaya penghentian perdarahan secepat mungkin dan mengangatasi akibat perdarahan. Pada perdarahan yang disebabkan atonia uteri dilakukan massage rahim dan suntikan ergometrin ke dalam pembuluh balik. Bila tidak memberi hasil yang diharapkan dalam waktu singkat, dilakukan kompresi bimanual pada rahim, bila perlu dilakukan tamponade utero vaginal, yaitu dimasukkan tampon kasa kedalam rahim sampai rongga rahim terisi penuh. Pada perdarahan postpartum ada kemungkinann dilakukan pengikatan pembuluh nadi yang mensuplai darah ke rahim atau pengangkatan rahim.
    Adapun Faktor predisposisi terjadinya atonia uteri : Umur, Paritas, Partus lama dan partus terlantar, Obstetri operatif dan narkosa, Uterus terlalu regang dan besar misalnya pada gemelli, hidramnion atau janin besar, kelainan pada uterus seperti mioma uterii, uterus couvelair pada solusio plasenta. Faktor sosio ekonomi yaitu malnutrisi.
  2. Perdarahan Pospartum akibat Retensio Plasenta
    Retensio plasenta adalah keadaan dimana plasenta belum lahir selama 1 jam setelah bayi lahir.
    Penyebab retensio plasenta :
    a. Plasenta belum terlepas dari dinding rahim karena melekat dan tumbuh lebih dalam. Menurut tingkat perlekatannya :
    - Plasenta adhesiva : plasenta yang melekat pada desidua endometrium lebih dalam.
    - Plasenta inkreta : vili khorialis tumbuh lebih dalam dan menembus desidua endometrium sampai ke miometrium.
    - Plasenta akreta : vili khorialis tumbuh menembus miometrium sampai keserosa.
    - Plasenta perkreta : vili khorialis tumbuh menembus serosa atau peritoneum
    dinding rahim.
    b. Plasenta sudah terlepas dari dinding rahim namun belum keluar karena atoni uteri atau adanya lingkaran konstriksi pada bagian bawah rahim (akibat kesalahan penanganan kala III) yang akan menghalangi plasenta keluar (plasenta inkarserata).Bila plasenta belum lepas sama sekali tidak akan terjadi perdarahan tetapi bila sebagian plasenta sudah lepas maka akan terjadi perdarahan. Ini merupakan indikasi untuk segera mengeluarkannya. Plasenta mungkin pula tidak keluar karena kandung kemih atau rektum penuh. Oleh karena itu keduanya harus dikosongkan.
  3. Perdarahan Postpartum akibat Subinvolusi
    Subinvolusi adalah kegagalan uterus untuk mengikuti pola normal involusi, dan keadaan ini merupakan salah satu dari penyebab terumum perdarahan pascapartum. Biasanya tanda dan gejala subinvolusi tidak tampak, sampai kira-kira 4 hingga 6 minggu pascapartum. Fundus uteri letaknya tetap tinggi di dalam abdomen/ pelvis dari yang diperkirakan. Keluaran lokia seringkali gagal berubah dari bentuk rubra ke bntuk serosa, lalu ke bentuk lokia alba. Lokia bisa tetap dalam bentuk rubra, atau kembali ke bentuk rubra dalam beberapa hari pacapartum. Lokia yang tetap bertahan dalam bentuk rubra selama lebih dari 2 minggu pascapatum sangatlah perlu dicurigai terjadi kasus subinvolusi. Jumlah lokia bisa lebih banyak dari pada yang diperkirakan. Leukore, sakit punggung, dan lokia berbau menyengat, bisa terjadi jika ada infeksi. Ibu bisa juga memiliki riwayat perdarahan yang tidak teratur, atau perdarahan yang berlebihan setelah kelahiran.
  4. Perdarahan Postpartum akibat Inversio Uteri
    Inversio Uteri adalah keadaan dimana fundus uteri terbalik sebagian atau seluruhnya masuk ke dalam kavum uteri. Uterus dikatakan mengalami inverse jika bagian dalam menjadi di luar saat melahirkan plasenta. Reposisi sebaiknya segera dilakukan dengan berjalannya waktu, lingkaran konstriksi sekitar uterus yang terinversi akan mengecil dan uterus akan terisi darah.
    Pembagian inversio uteri :
    a. Inversio uteri ringan : Fundus uteri terbalik menonjol ke dalam kavum uteri namun belum keluar dari ruang rongga rahim.
    b. Inversio uteri sedang : Terbalik dan sudah masuk ke dalam vagina.
    c. Inversio uteri berat : Uterus dan vagina semuanya terbalik dan sebagian sudah keluar vagina.
    Penyebab inversio uteri :
    a. Spontan : grande multipara, atoni uteri, kelemahan alat kandungan, tekanan intra abdominal yang tinggi (mengejan dan batuk).
    b. Tindakan : cara Crade yang berlebihan, tarikan tali pusat, manual plasenta yang dipaksakan, perlekatan plasenta pada dinding rahim.
    Faktor-faktor yang memudahkan terjadinya inversio uteri :
    a. Uterus yang lembek, lemah, tipis dindingnya.
    b. Tarikan tali pusat yang berlebihan
    Frekuensi inversio uteri : angka kejadian 1 : 20.000 persalinan.
    Gejala klinis inversio uteri :
    Dijumpai pada kala III atau post partum dengan gejala nyeri yang hebat, perdarahan yang banyak sampai syok. Apalagbila plasenta masih melekat dan sebagian sudah ada yang terlepas dan dapat terjadi strangulasi dan nekrosis.
    Pemeriksaan dalam :
    a. Bila masih inkomplit maka pada daerah simfisis uterus teraba fundus uteri cekung ke dalam.
    b. Bila komplit, di atas simfisis uterus teraba kosong dan dalam vagina teraba tumor lunak.
    c. Kavum uteri sudah tidak ada (terbalik).
  5. Perdarahan Postpartum Akibat Hematoma
    Hematoma terjadi karena kompresi yang kuat disepanjang traktus genitalia, dan tampak sebagai warna ungu pada mukosa vagina atau perineum yang ekimotik. Hematoma yang kecil diatasi dengan es, analgesic dan pemantauan yang terus menerus. Biasanya hematoma ini dapat diserap kembali secara alami.
  6. Perdarahan Postpartum akibat Laserasi /Robekan Jalan Lahir
    Robekan jalan lahir merupakan penyebab kedua tersering dari perdarahan postpartum. Robekan dapat terjadi bersamaan dengan atonia uteri. Perdarahan postpartum dengan uterus yang berkontraksi baik biasanya disebabkan oleh robelan servik atau vagina.
    a. Robekan Serviks
    Persalinan Selalu mengakibatkan robekan serviks sehingga servik seorang multipara berbeda dari yang belum pernah melahirkan pervaginam. Robekan servik yang luas menimbulkan perdarahan dan dapat menjalar ke segmen bawah uterus. Apabila terjadi perdarahan yang tidak berhenti, meskipun plasenta sudah lahir lengkap dan uterus sudah berkontraksi dengan baik, perlu dipikirkan perlukaan jalan lahir, khususnya robekan servik uteri
    b. Robekan Vagina
    Perlukaan vagina yang tidak berhubungan dengan luka perineum tidak sering dijumpai. Mungkin ditemukan setelah persalinan biasa, tetapi lebih sering terjadi sebagai akibat ekstraksi dengan cunam, terlebih apabila kepala janin harus diputar. Robekan terdapat pada dinding lateral dan baru terlihat pada pemeriksaan speculum.
    c. Robekan Perineum
    Robekan perineum terjadi pada hampir semua persalinan pertama dan tidak jarang juga pada persalinan berikutnya. Robekan perineum umumnya terjadi digaris tengah dan bisa menjadi luas apabila kepala janin lahir terlalu cepat, sudut arkus pubis lebih kecil daripada biasa, kepala janin melewati pintu panggul bawah dengan ukuran yang lebih besar daripada sirkum ferensia suboksipito bregmatika
    Laserasi pada traktus genitalia sebaiknya dicurigai, ketika terjadi perdarahan yang berlangsung lama yang menyertai kontraksi uterus yang kuat.
    Perbedaan perdarahan pasca persalinan karena atonia uteri dan robekan jalan lahir adalah:
    a. - nia uteri (sebelum/sesudah plasenta lahir).
    - Kontraksi uterus lembek, lemah, dan membesar (fundus uteri masih tinggi.
    - rdarahan terjadi beberapa menit setelah anak lahir
    - bila kontraksi lemah, setelah masase atau pemberian uterotonika, kontraksi yang lemah tersebut menjadi kuat
    b. Robekan jalan lahir (robekan jaringan lunak).
    - Kontraksi uterus kuat, keras dan mengecil.
    - Perdarahan terjadi langsung setelah anak lahir. Perdarahan ini terus-menerus.
    Penanganannya, ambil spekulum dan cari robekan.
    Setelah dilakukan masase atau pemberian uterotonika langsung uterus mengeras tapi perdarahan tidak berkurang.

I. Pemeriksaan Penunjang

  1. Golongan darah : menentukan Rh, ABO dan percocokan silang
  2. Jumlah darah lengkap : menunjukkan penurunan Hb/Ht dan peningkatan jumlah sel darah putuih (SDP). (Hb saat tidak hamil:12-16gr/dl, saat hamil: 10-14gr/dl. Ht saat tidak hamil:37%-47%, saat hamil:32%-42%. Total SDP saat tidak hamil 4.500-10.000/mm3. saat hamil 5.000-15.000)
  3. Kultur uterus dan vagina : mengesampingkan infeksi pasca partum
  4. Urinalisis : memastikan kerusakan kandung kemih
  5. Profil koagulasi : peningkatan degradasi, kadar produk fibrin/produk split fibrin (FDP/FSP), penurunan kadar fibrinogen : masa tromboplastin partial diaktivasi, masa tromboplastin partial (APT/PTT), masa protrombin memanjang pada KID
  6. Sonografi : menentukan adanya jaringan plasenta yang tertahan
J. PENATALAKSANAAN
  1. Perdarahan Postpartum karena Atonia
    Bila terjadi perdarahan sebelum plasenta lahir (Retensia plasenta), ibu harus segera minta pertolongan dokter rumah sakit terdekat. Untuk daerah terpencil dimana terdapat bidan, maka bidan dapat melakukan tindakan dengan urutan sebagai berikut :
    a. Pasang infus
    b. Pemberian uterotonika intravena tiga hingga lima unit oksitosina atau ergometrin 0,5 cc hingga 1 cc
    c. Kosongkan kandung kemih dan lakukan masase ringan di uterus
    d. Keluarkan plasenta dengan perasat Crede, bila gagal, lanjutkan dengan
    e. plasenta manual (seyogyanya di rumah sakit)
    f. Periksa apakah masih ada plasenta yang tertinggal. Bila masih berdarah
    g. Dalam keadaan darurat dapat dilakukan penekanan pada fundus uteri atau kompresi aorta.
    Bila perdarahan terjadi setelah plasenta lahir, dapat dilakukan :
    a. Pemberian uterotonika intravena
    b. Kosongkan kandung kemih
    c. Menekan uterus-perasat Crede
    d. Tahan fundus uteri/(fundus steun) atau kompresi aorta
    Tentu saja, urutan di atas dapat dilakukan jika fasilitas dan kemampuan penolong memungkinkan. Bila tidak, rujuk ke rumah sakit yang mampu melakukan operasi histerektomi, dengan terlebih dahulu memberikan uterotonika intravena serta infus cairan sebagai pertolongan pertama.
  2. Perdarahan postpartum akibat laserasi/ Robekan Jalan Lahir
    Perdarahan pasca persalinan yang terjadi pada kontraksi uterus yang kuat, keras, bisa terjadi akibat adanya robekan jalan lahir (periksa dengan spekulum dan lampu penerangan yang baik-red). Bila sudah dapat dilokalisir dari perdarahannya, jahitlah luka tersebut dengan menggunakan benang katgut dan jarum bulat. Untuk robekan yang lokasinya dalam atau sulit dijangkau, berilah tampon pada liang senggama/vagina dan segera dirujuk dengan terlebih dahulu memasang infus dan pemberian uterotonika intravena

K. DIAGNOSA KEPERAWATAN

  1. Kekurangan volume cairan b.d kehilangan vaskuler berlebihan
  2. Gangguan perfusi jaringan berhubungan dengan interupsi jaringan vena.
  3. Nyeri akut yang berhubungan dengan proses inflamasi spasme vaskuler
  4. Ansietas berhungan dengan krisis situasi, ancaman perubahan pada status kesehatan atau kematian, respon fisiologis
  5. Resiko tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan trauma jaringan, Stasis cairan tubuh, penurunan Hb
  6. Resiko tinggi terhadap nyeri berhubungan dengan trauma/ distensi jaringan
  7. Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurang pemajanan atau tidak mengenal sumber informasi

Tidak ada komentar:

Poskan Komentar