GLAUKOMA

A. PENGERTIAN

Glaukoma adalah suatu penyakit yang memberikan gambaran klinik berupa peninggian tekanan bola mata, penggaungan papil saraf optik dengan defek lapang pandangan mata.(Sidarta Ilyas,2000).
Galukoma adalah sekelompok kelainan mata yang ditandai dengan peningkatan tekanan intraokuler.( Long Barbara, 1996)
Glaukoma merupakan sekelompok penyakit kerusakan saraf optik (neuropati optik) yang biasannya disebabkan oleh efek peningkatan tekanan okular pada papil saraf optik. (Bruce James, 2007)
Glaukoma adalah salah satu penyakit mata yang ditandai dengan berkurangnya lapang pandang akibat kerusakan saraf optikus.
(Smeltzer, 2001)

B. ETIOLOGI

Penyakit yang ditandai dengan peninggian tekanan intraokuler ini disebabkan oleh :

1. Bertambahnya produksi cairan mata oleh badan ciliary
2. Berkurangnya pengeluaran cairan mata di daerah sudut bilik mata atau di celah pupil

C. PATOFISIOLOGI

Aqueus humor secara kontinue diproduksi oleh badan silier (sel epitel prosesus ciliary bilik mata belakang untuk memberikan nutrien pada lensa) Aqueua humor mengalir melalui jaring-jaring trabekuler, pupil, bilik mata depan, trabekuler mesh work dan kanal schlem. Tekana intra okuler (TIO) dipertahankan dalam batas 10-21 mmhg tergantung keseimbangan antara produksi dan pegeluaran (aliran) AqH di bilik mata depan.
Tekanan intraocular dipertahankan oleh produksi dan pengaliran humor aquos yang terus-menerus di rongga interior. Glaucoma terjadi bila ada hambatan dalam pengaliran humor aquos yang menyebabkan peningkatan tekanan intra okuler. Bila tekanan terus meningkat dapat terjadi kerusakan mata. Saraf-saraf optic, ganglion, dan sel saraf retina beregenerasi. Perubahan pertama sebelum sampai hilangnya penglihatan adalah perubhana penglihatan perifer. Bila tidak ditangani bisa menimbulkan kebutaan.

D. PATHWAYS
E. KLASIFIKASI

1. Glaukoma Primer
a. Glaukoma sudut terbuka / Glaukoma Kronik
Glaukoma kronik adalah penyakit mata dengan gejala peningkatan tekanan bola mata sehingga terjadi kerusakan anatomi dan fungsi mata yang permanen.
Merupakan sebagian besar dari kasus glaukoma yang ada, mencapai ( 90-95% ) , disebabkan oleh degenerasi jaringan trabekular, pada banyak kasus kelainan ini mengenai kedua mata ( bilateral ). Keturunan dalam keluarga, diabetes melitus, arteriosklerosis, pemakaian kortikosteroid jangka panjang, miopia tinggi dan progresif juga merupakan penyebab Glaukoma Kronik. Timbulnya kejadian dan kelainan berkembang secara bertahap dan lambat namun pasti, ditandai dengan atrofi saraf optikus dan kavitasi mangkuk fisiologis dan defek lapang pandang yang khas. Penampilan bola mata seperti normal dan sebagian tidak mempunyai keluhan pada stadium dini. Pada stadium lanjut keluhannya berupa pasien sering menabrak karena pandangan gelap, lebih kabur, lapang pandang sempit, hingga kebutaan permanen.
Disebut sudut terbuka karena humor aqueous mempunyai pintu terbuka ke jaringan trabekular/ tidak menutup jalinan trabekular . Pengaliran dihambat oleh perubahan degeneratif jaringan trabekular, saluran schleem, dan saluran yang berdekatan. Perubahan saraf optik juga dapat terjadi. Gejala awal biasanya tidak ada, kelainan diagnose dengan peningkatan TIO dan sudut ruang anterior normal. Peningkatan tekanan dapat dihubungkan dengan nyeri mata yang timbul.
Manifestasi Klinik :
 Glaukoma sudut terbuka tidak memberi tanda – tanda dari luar
 Perjalanan penyakti perlahan – lahan dan progresif dengan merusak papil saraf optik (ekskavasi)
 Bersifar bilateral, banyak ditemukan pada penderita umur 40 tahun ke atas
 Bila glaukoma sudah berlangsung lama, pada pemeriksaan funduskopi ditemukan ekskavasi. Pemeriksaan lapang pandang perifer tidak menunjukkan kelainan selam glaukoma masih dini, tetapi lapang pandangan sentral sudah menunjukkan skotoma parasentral
 Apabila glaukoma sudah lebih lanjut, lapang pandangan erifer akan menunjukkan kerusakan. Pada gonioskopi akan ditemukan sudut bilik mata depan yang lebar.
b. Glaukoma sudut tertutup(sudut sempit) / Glaukoma Akut
Disebut sudut tertutup karena ruang anterior secara anatomis menyempit sehingga iris terdorong ke depan, menempel ke jaringan trabekular dan menghambat humor aqueous mengalir ke saluran schlemm. Pergerakan iris ke depan dapat karena peningkatan tekanan vitreus, penambahan cairan di ruang posterior atau lensa yang mengeras karena usia tua. Penempelan iris menyebabkan dilatasi pupil, bila tidak segera ditangani bisa terjadi kebutaan dan nyeri yang hebat. Dilatasi bisa pula terjadi akibat rasa takut atau nyeri, pencahayaan yang kurang terang, atau akibat berbagai obat topikal atau sistemik (vasokonstriktor, bronkodilator, penenang dan anti – Parkinson).
Dapat terjadi primer, yaitu timbul pada mata yang memiliki bakat bawaan berupa sudut bilik mata depan yang sempit pada kedua mata, atau secara sekunder sebagai akibat penyakit mata lain. Yang paling banyak dijumpai adalah bentuk primer, menyerang pasien usia 40 tahun atau lebih.
Manifestasi klinik :
 Mata terasa sangat sakit. Rasa sakit ini mengenai sekitar mata dan daerah belakang kepala
 Akibat rasa sakit yang berat terdapat gejala gastrointestinal berupa mual dan muntah , kadang-kadang dapat mengaburkan gejala glaukoma akut
 Tajam penglihatan sangat menurun
 Terdapat halo atau pelangi di sekitar lampu yang dilihat
 Konjungtiva bulbi kemotik atau edema dengan injeksi siliar
 Edema kornea berat sehingga kornea terlihat keruh
 Bilik mata depan sangat dangkal dengan efek tyndal yang positif, akibat timbulnya reaksi radang uvea
 Pupil lebar dengan reaksi terhadap sinar yang lambat
 Tekanan bola mata sangat tinggi
Aktivitas, seperti membaca, yang memerlukan gerakan lensa ke depan dan terapi miosis juga dapat merupakan faktor presipitasi. Individu yang memiliki riwayat keluarga glaukoma jenis ini harus menjalani pemeriksaan lampu slit dan gonioskopi untuk mengevaluasi sudut kamera anteriornya.
c. Glaukoma penutupan (sudut akut)
Merupakan kegawatan medis yang cukup jarang yang dapat mengakibatkan kehilangan penglihatan yang bermakna. Pasien biasanya mengeluh nyeri mata umum dan berat. Peningkatan tekanan mengganggu fungsi dehidrasi permukaan endotel kornea, mengakibatkan edema kornea. Iris sentral biasannya melekat di atas permukaan anterior lensa, yang dapat mengakibatkan sedikit tahanan terhadap aliran humor aqueos dari kamera posterior melalui pupil ke kamera anterior. Ketika aliran melalui pupil terhambat (sumbatan pupiler) oleh lensa, peningkatan tekanan di kamera posterior akan menggembungkan iris perifer ke depan dan mengadakan kontak dengan jaring – jaring trabekula. Keadaan ini akan mempersempit atau bahkan menutup sama sekali sudut kamera anterior dan menyebabkan peningkatan TIO.
2. Glaukoma Sekunder
Glaukoma dianggap sebagai sekunder bila penyebabnya jelas dan berhubungan dengan kelainan yang bertanggung jawab pada peningkatan TIO. Secara khas glaukoma jenis ini biasanya unilateral.
Glaukoma sekunder timbul sebagai akibat penyakit lain dalam bola mata,bisa disebabkan oleh kelainan lensa (luksasi, pembengkakan, fakoltik); Kleianan Uvea (Uveitis, Tumor); Trauma (perdarahan dalam bilik mata/hifema); perdarahan kornea dan prolaps iris, pembedahan.
a. Glaukoma Sudut Terbuka
Peningkatan TIO disebabkan oleh peningkatan tahanan aliran keluar humor aqueos melalui jaring – jaring trabekular, kanalis schlemm, dan sistem vena episkleral. Peningkatan tahanan tersebut dapat diakibatkan oleh penggunaan kortikosteroid jangka lama, tumor intraokuler, uveitis akibat penyakit seperti herpes simpleks/zoster, atau penyumbatan jaring – jaring trabekula oleh material lensa, bahan viskoelastik, darah, atau pigmen. Selain itu glaukoma sudut terbuka dapat terjadi setelah ekstraksi katarak, implantasi TIO (khususnya lensa kamera anterior), penguncian sklera, vitrektomi, kapsulotomi posterior, atau trauma.
b. Glaukoma penutupan – sudut sekunder
Peningkatan tahanan aliran humor aqueus disebabkan oleh penyumbatan jaring – jaring trabekula oleh iris perifer. Kondisi ini biasannya disebabkan oleh perubahan aliran humor aqueos setelah menderita penyakit atau pembedahan.
Keterlibatan anterior terjadi setelah terbentuknya membrana pada glaukoma neovaskuler, trauma, aniridia, dan penyakit endotel. Penyebab posterior terjadi pada penyumbatan pupil akibat lensa atau IOL menghambat aliran humos aqueus ke kamera anterior.
3. Glaukoma Kongenital
Glaukoma kongenital terdiri dari berbagai penyakit. Dapat timbul saat lahir atau dalam tahun pertama. Gejala dan tanda termasuk :
a. Mata berair
b. Peningkatan Diameter Kornea (Buftalmos)
c. Kornea berawan karena edema epitel
d. Terpisahnya membran Descement
Glaukoma kongenital biasannya diterapi dengan pembedahan. Dibuat insisi pada jalinan trabekula (geniotomi) untuk meningkatkan drainase akueous atau dibuat pasase langsung di antara kanal Schlemm dan bilik mata anterior (trabekulotomi)

F. FAKTOR RESIKO

1. Umur
   Risiko glaukoma bertambah tinggi dengan bertambahnya usia. Terdapat 2% dari populasi usia 40 tahun yang terkena glaukoma. Angka ini akan bertambah dengan bertambahnya usia. Faktor bertambahnya umur mempunyai peluang lebih besar untuk menderita glaukoma sudut terbuka primer.
2. Riwayat anggota keluarga yang terkena glaukoma
   Untuk glaukoma jenis tertentu, anggota keluarga penderita glaukoma mempunyai resiko 6 kali lebih besar untuk terkena glaukoma. Resiko terbesar adalah kakak-beradik kemudian hubungan orang tua dan anak-anak. Glaukoma sudut terbuka primer merupakan suatu penyakit yang dipengaruhi faktor keluarga. Hal ini dapat ditunjukkan oleh beberapa survei yang dilakukan, namun hasil survei tersebut tidak lengkap karena tidak mengikut-sertakan anak-anak dan orang yang belum mencapai umur 40 tahun yang kemungkinan dicurigai menderita glaukoma. Walaupun demikian hasil survei tersebut cukup bermanfaat karena dapat menunjukkan adanya indikasi bahwa 1 dari 10 orang pada garis keturunan pertama atau first degree menderita glaukoma seperti yang diderita orangtua mereka.
3. Tekanan bola mata
   Tekanan bola mata diatas 21 mmHg berisiko tinggi terkenan glaukoma. Meskipun untuk sebagian individu, tekanan bola mata yang lebih rendah sudah dapat merusak saraf optik. Untuk mengukur tekanan bola mata dapat dilakukan dirumah sakit mata dan/atau dokter spesialis mata.
4. Pelebaran Gaung Diskus Optikus (Large optic disk cups)
   Faktor yang berhubungan dengan kerusakan yang khas glaukoma adalah melebarnya penggaungan pada diskus optikus. Oleh karena itu, pelebaran penggaungan diskus optikus merupakan salah satu tanda adanya kerusakan khas glaukoma. Jika pada penderita ditemukan adanya penggaungan diskus optikus, maka untuk sementara harus diduga bahwa, penderita mempunyai tanda-tanda permulaan dari penyakit glaukoma. Kondisi penggaungan diskus optikus ini secara normal juga sangat individual. Oleh karena, pada individu yang mengalami pelebaran gaung diskus optikus tidak harus dinyatakan telah menderita glaukoma, melainkan masih tergantung dari ada/tidaknya kerusakan pada jaringan neuroretinal rim. Hal ini dapat terjadi akibat adanya penggaungan yang bersifat fisiologis. Sementara dapat dimengerti bahwa cupping atau gaung yang lebih lebar merupakan faktor yang lebih besar untuk terjadinya kerusakan khas glaukoma daripada cupping yang lebih kecil dengan adanya kenaikan tekanan bola mata .
5. Obat-obatan
   Pemakai steroid secara rutin misalnya: Pemakai obat tetes mata yang mengandung steroid yang tidak dikontrol oleh dokter, obat inhaler untuk penderita asthma, obat steroid untuk radang sendi dan pemakai obat yang memakai steroid secara rutin lainnya. Bila anda mengetahui bahwa anda pemakai obat-abatan steroid secara rutin, sangat dianjurkan memeriksakan diri anda ke dokter spesialis mata untuk pendeteksian glaukoma.
6. Penyakit Sistemik
   Insiden dari glaukoma sudut terbuka primer seringkali dihubungkan dengan dua penyakit sistemik, yaitu Diabetes Mellitus dan Hipertensi arterial. Sehubungan dengan hal tersebut dilaporkan bahwa glaukoma sudut terbuka primer prevalensinya akan meningkat 3 kali lebih tinggi pada Diabetes Mellitus daripada non Diabetes Mellitus. Berdasarkan penelitian studi kasus–control, ditemukan perbedaan resiko-relatif antara penderita hipertensi yang diobati dengan tanpa pengobatan hipertensi.
   

G. KOMPLIKASI

1. Sinekia Anterior Perifer : terjadi pada Glaukoma Akut tidak cepat diobati, adalah terjadinya perlekatan antara iris bagian tepi dan jaringan trabekulum. Akibatnya adalah bahwa penyaluran keluar akuos humor lebih terhambat.
2. Atrofi Papil Saraf Optik
   Karena serangan yang mendadak dan hebat, papil saraf optik mengalami pukulan yang berat hingga menjadi atrofi. Kalau glaukomanya tidak diobati dan berlangsung terus, dapat terjadi ekskavasi dan atrofi.
3. Glaukoma Absolut
   Adalah Glaukoma yang sudah terbengkalai sampai bota total. Bola mata demikian nyeri, bukan saja karena tekanan bola mata yang masih tinggi tetapi juga karena kornea mengalami degenerasi hingga mengelupas (keratopati bulosa).

H. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

• Kartu mata Snellen/mesin Telebinokular (tes ketajaman penglihatan dan sentral penglihatan) : Mungkin terganggu dengan kerusakan kornea, lensa, aquous atau vitreus humor, kesalahan refraksi, atau penyakit syaraf atau penglihatan ke retina atau jalan optik.
• Tonometri
  Tonometri diperlukan untuk mengukur tekanan bola mata. Dikenal empat cara tonometri, untuk mengetahui tekanan intra ocular, yaitu :

• Palpasi atau digital dengan jari telunjuk
  Cara ini adalah yang paling mudah, tetapi juga yang paling tidak cermat, sebab cara mengukurnya dengan perasaan jari telunjuk. Dapat digunakan dalam keadaan terpaksa dan tidak ada alat lain. Caranya adalah dengan kedua jari telunjuk diletakkan di atas bola mata sambil penderita disuruh melihat ke bawah. Mata tidak boleh ditutup. Dilakukan dengan palpasi : dimana satu jari menahan, jari lainnya menekan secara bergantian.
• Tonometri dengan tonometer Schiotz
  Alat ini populer sekali, harganya terjangkau oleh setiap rumah sakit, paraktis karena dapat dibawa kemana – mana dan dapat dimasukkan ke dalam saku. Kelemahannya adalah jika hasil bacaannya menjadi terlalu rendah.
  Teknik nya adalah dengan cara penderita diminta berbaring dan matany ditetesi pantokain 0,5% sebanyak satu kali. Penderita diminta melihat lurus ke suatu titik di langit – langit, atau penderita diminta melihat ke salah satu jarinya, yang diacungkan di depan hidungnya. Dengan ibu jari tangan kiri kelopak mata digeser ke atas tanpa menekan bola mata, jari kelingking tangan kanan yang memegang tonometer, menyuai kelopak mata inferior.
• Aplanasi dengan tonometer aplansi goldmann.
• Nonkontak pneumotonometri.

• Gonioskopi
  Adalah suatu cara untuk memeriksa sudut bilik mata depan dengan menggunakan lensa kontak khusus.
  Gonioskopi dapat membedakan sudut terbuka dan sudut tertutup, begitu pula dapat diperiksa apakah ada perlekatan iris di bagian perifer dan kelainan lainnya.
• Oftalmoskopi
  Pemeriksaan fundus mata, khususnya untuk mempertahankan keadaan papil saraf optik, sangat penting dalam pengelolaan glaukoma yang kronik. Papil saraf optik yang dinilai adalah warna papil saraf optik dan lebarnya ekskavasi. Mengkaji struktur internal okuler, mencatat atrofi lempeng optik, papiledema, perdarahan retina, dan mikroaneurisma.
• Pemeriksaan Lapang Pandang
  Akibat yang ditimbulkan oleh glaukoma dapat dinilai dari kerusakan lapang pandangan. Terdapat dua cara pemeriksaan lapang pandang :
• Pemeriksaan Lapang Pandangan Perifer
• Pemeriksaan Lapang Pandangan Sentral
• Tes Provokatif :digunakan dalam menentukan tipe glaukoma jika TIO normal atau hanya meningkat ringan
• Darah lengkap, LED :Menunjukkan anemia sistemik/infeksi
• EKG, kolesterol serum, dan pemeriksaan lipid: Memastikan aterosklerosisi,PAK
• Tes Toleransi Glukosa :menentukan adanya DM.

I. PENATALAKSANAAN

Tujuan penatalaksanaan Glaukoma adalah menurunkan TIO ke tingkat yang konsisten dengan mempertahankan penglihatan.
1. Farmakoterapi
Terapi obat nerupakan penanganan awal dan utama untuk penanganan.
Obat tetesan mata dan atau obat pil diberi untuk mengurangkan pembentukan cairan dalam mata atau menggalakkan pengaliran keluar benda air mata.
Kebanyakan obat mempunyai efek samping, yang biasannya menghilang setelah 1 – 2 minggu. Namun efek samping yang biasa terdapat pada pemakaian obat topikal adalah pandangan kabur, meremang khususnya menjelang malam, kesulitan memfokuskan pandangan. Kadang frekuensi denyut jantung dan respirasi juga terpengaruh.
Obat sistemik dapat menyebabkan rasa kesemutan pada jari dan jari kaki, pusing, kehilangan nafsu makan, defekasi tidak teratur, dan kadang batu ginjal.
2. Pembedahan Laser
Pembedahan laser untuk memperbaiki aliran humor aqueus dan menurunkan TIO dapat diindikasikan sebagai penangana primer untuk glaukoma, atau bisa juga dipergunakan bila terapi obat tidak bisa ditoleransi, atau tidak dapat menurunkan TIO dengan adekuat.
3. Pembedahan Konvensional
Prosedur bedah konvensional dilakukan bila teknik laser tidak berhasil, atau peralatan laser tidak tersedia, atau bila pasien tidak cocok untuk dilakukan pembedahan laser.

• Iridektomi Perifer / Sektoral
  Indikasi :
  Pembedahan ini digunakan untuk glaukoma dalam fase prodomal, glaukoma akut yang baru terjadi atau untuk tindakan pencegahan pada mata sebelahnya yang masih sehat.
  Teknik :
  Pada prinsipnya dibuat lubang di bagian perifer iris
• Trabekulektomi
  Pembedahan drainase (trabekulektomi) dilakukan dengan membuat fitsula di anatar bilik anterior dan ruang subkonjungtiva. Operasi ini biasannya efektif dalam menurunkan TIO secara bermakna.
  Komplikasi pembedahan ini :
  - penyempitan bilik anterior pada masa pasca operasi dini yang beresiko merusak lensa dan kornea
  - infeksi intraokular
  - kemungkinan percepatan perkembangan katarak
  - kegagalan mengurangi tekanan intraokular yang adekuat
  Persiapan Sebelum Operasi yaitu :
  Pembahasan ditujukan untuk memperbaiki penglihatan dan biasanya dikerjakan secara berencana, kecuali pada kasus-kasus yang tidak biasa, misalnya lensa hipermature yang sejak awal telah memberikan ancaman terjadinya reptura.
  Sebelum operasi harus dilakukan beberapa pemeriksaan dan perawatan rutin yaitu :

1. Fungsi retina harus baik, diperiksa dengan tes proyeksi sinar, dimana retina disinari dari semua arah dan arahnya itu harus dapat ditentukan oleh penderita dengan baik
2. Tidak boleh ada infeksi pada mata atau jaringan sekitarnya dengan melakukan Anel Test. Bila Anel Tes (-) merupakan kontra indikasi mutlak untuk tindakan operasi karena kuman dapat masuk ke dalam mata
3. Tidak boleh ada glaucoma. Sebab pada keadaan glaucoma, pembuluh darah retina telah menyesuaikan diri dengan TIO yang tinggi. Jika dilakukan operasi pada waktu kornea dipotong, TIO menurun, pembuluh darah akan pecah dan dapat menimbulkan pendarahan yang hebat serta dapat menimbulkan proplas dari isi bulbus okuli seperti iris, badan kaca dan lensa
4. Visus, setelah dikoreksi batasnya pada orang yang buta huruf 5/40, sedang pada yang terpelajar 5/20
5. Keadaan umum harus baik. Tidak boleh ada hipertensi, diabetes mellitus, batuk menahan, sakit jantung seperti decompensatio cordis
6. 2-3 hari sebelum operasi, mata diberi salep
7. 1 hari sebelum operasi , mata ditetesi homatropin 3x1 tetes
8. Sore hari bulu mata dicukur
9. Beri salep antibiotic, jika perlu luminal tablet
10. Anjurkan mandi dan keramas sebelum operasi
11. Kirim ke kamar operasi dengan pakaian operasi
12. Injeksi luminal dan mata ditetesi pantokain tiap menit selama 5 menit
13. Jangan lupa beri kesempatan klien yang cemas untuk menceritkan kehilangan pandangannya
14. Review prosedur anestesi local dan retrobulbar yang biasanya diberikan

Pemberian premedikasi sesuai program

• Asetazolamid/metazoamid untuk menurunkan TIO
• Obat-obat simpatomimetik
• Parasimpatolitik untuk menyebabkan paralisis dan otot siliaris tidak dapat menggerakan lensa

4. Langkah Pencegahan
Dinasihatkan mereka yang berumur 35 tahun ke atas menjalani pemeriksaan optalmoskopik dan tonometri setiap 2 tahun sekali. Bagi mereka yang mempunyai sejarah keluarga yang pernah menghidap glaukoma perlu menjalani pemeriksaan mata dengan lebih kerap bagi membolehkan masalah ini dikesan lebih awal.

J. DIAGNOSIS KEPERAWATAN

1. Nyeri b.d peningkatan tekanan intra okuler (TIO) yang ditandai dengan mual dan muntah
2. Gangguan persepsi sensori : penglihatan b.d gangguan penerimaan;gangguan status organ ditandai dengan kehilangan lapang pandang progresif
3. Ansitas b. d faktor fisilogis, perubahan status kesehatan, adanya nyeri, kemungkinan/kenyataan kehilangan penglihatan
4. Kurang pengetahuan :tentang proses penyakit, status klinik saat ini b.d kurang informasi tentang penyakit glaukoma.